פזילה במבוגרים

תמונה של פרופ' אוריאל שפירר
פרופ' אוריאל שפירר

מומחה לרפואת עיניים בילדים ומבוגרים, ומנתח קטרקט ופזילה

במצב תקין שתי העיניים מסתכלות יחד על אותה נקודה במרחב. פזילה זהו ליקוי בו שתי העיניים אינן מתמקדות על אותה נקודה במרחב, אלא עין אחת מסתכלת על נקודה אחת, במטרה, והעין השניה פוזלת ומסתכלת על נקודה אחרת. העין הפוזלת יכולה לפזול באופן קבוע או לסירוגין, פנימה (לכיוון האף), החוצה (לכיוון האוזן), למעלה או למטה. יתכנו מצבים בהם בכל פעם עין אחרת פוזלת או מצבים בהם תמיד אותה עין פוזלת. פזילה אפשרית כשמסתכלים לרחוק ולקרוב.
בפזילה יש חוסר תיאום בין עבודת שרירי העיניים. לכל עין ישנם 6 שרירים המחוברים אליה, סך הכל 12 שרירים. כשאין התאמה בין פעילות השרירים – ישנה פזילה. ישנן סיבות שונות להיווצרות פזילה כגון מספר גבוה, לקות ראיה בעין אחת, הפרעה בשריר עצמו כגון במחלה של בלוטת התריס, הפרעה מרכזית (מח) או עקב הפרעה בעצב שמפעיל את השריר כגון שיתוק עצב מספר 6. לעיתים אין כל הסבר לפזילה. סיפור משפחתי של פזילה הינו שכיח. הפזילה יכולה להיות מולדת או להתפתח במהלך השנים גם אצל מבוגרים. מצב שכיח הינו פזילה שהיתה קלה בילדות אולם עם השנים החמירה עד למצב שהאדם בבגרותו זקוק לניתוח. במצב אחר כילד היתה פזילה שתוקנה בניתוח, אולם בגיל המבוגר יותר הפזילה חזרה.

מהם הסימנים לפזילה?

בדרך כלל רואים את העין פוזלת וזה בהחלט מפריע אסטטית ומבחינת היחסים הבינאישיים והביטחון העצמי. במקרים אחרים רואים הגבלה בתנועת העין או הטיית ראש. פזילה המופיעה בגיל המבוגר גורמת בדרך כלל לכפל ראיה, דבר המביא לבעיה תפקודית. לעיתים האדם עוצם עין או מניח רטיה על העין הפוזלת בכדי לבטל את כפל הראיה.

פזילה יכולה לגרום גם לכאבי ראש ועיניים, תחושת מאמץ בקריאה ולמעשה לבעיית מיקוד. לעיתים יש תנוחת ראש כניסיון לפצות על הפזילה.

מהם הגורמים לפזילה בגיל המבוגר?

הסיבה לעיתים אינה ידועה ובחלק מהמקרים מדובר בפזילה קלה שהיתה בילדות והחמירה עם השנים. במצב אחר, היתה פזילה בילדות שתוקנה בניתוח או עם משקפיים, והפזילה חזרה בגיל המבוגר יותר. גורמים ידועים אחרים לפזילה בגיל המבוגר: טראומה, פגיעה בעצב המעצבב את שרירי העין (שיתוק או חולשת עצב 3, 4 או 6), פגיעה מוחית ומחלות שונות כמו יתר פעילות בלוטת התריס.

כיצד מאובחנת פזילה?

בבדיקה במרפאה, רופא העיניים בודק את תנועת העיניים על ידי מבחנים שונים. באופן כזה ניתן לאבחן פזילה גלויה או סמויה. הרופא באמצעות מנסרות (פריזמות) יכול גם למדוד את זווית הפזילה. המדידה חשובה למעקב אחר הפזילה וגם לניתוח שרירי העין בכדי לטפל בפזילה. בבדיקה מוערכת גם יכולת ההתכנסות של העיניים וראיית תלת-ממד.

מהו הטיפול בפזילה במבוגרים?

הטיפול תלוי בסוג ובגורם לפזילה. הטיפול כולל פריזמות שמותאמות במשקפיים – אלה עדשות מיוחדות שלמעשה שוברות את קרני האור באופן אחר ומבטלות את כפל הראיה. בחלק גדול מהמקרים יש צורך בניתוח פזילה (עם או בלי תפרי התאמה) בו המנתח מחזק או מחליש את שרירי העין.

גם פזילה אצל מבוגרים יכולה להיות מטופלת על ידי ניתוח. ישנם אנשים שפזלו עשרות שנים וניתוח בשרירי העין פתר את בעיית הפזילה. סיכויי ההצלחה בניתוחי פזילה במבוגרים הינם גבוהים, מעל 80%. סיכויי ההצלחה יכולים לעלות אם משתמשים בתפרי התאמה. בשימוש בתפרי התאמה, המנתח משתמש בקשר זמני אותו ניתן לשנות אחרי הניתוח ולהזיז את השריר. טכניקה ניתוחית זו מאפשרת למנתח להחליש או לחזק את השריר על ידי קירובו או הרחקתו. הפעולה מתבצעת במרפאה כמה שעות לאחר הניתוח או בימים הראשונים לניתוח, כאשר המטופל ער.

ניתוח פזילה

כאשר הרופא יחליט כי יש צורך בניתוח הפזילה, ראשית הוא יבצע בדיקה מקיפה בה הוא ימדוד את זוית הפזילה לקרוב ורחוק. על פי סוג הפזילה ועוצמתה הוא יחליט איזו עין לנתח ואילו שרירים. ניתוח פזילה הינו ניתוח על אחד או יותר מ-12 שרירי העיניים (ישנם 6 שרירים בכל עין), בעין אחת או בשתיהן. הניתוח על פי רוב מתבצע בהרדמה כללית ואורך כשעה וחצי. סיכויי הצלחת הניתוח הינם מעל 80%.

בניתוח, המנתח יכול לנתק את השריר מגלגל העין ולתפור אותו חזרה במיקום אחורי יותר בכדי להחליש אותו. לחילופין, המנתח יכול לקצר את השריר או לקפלו, פעולה המחזקת את השריר. ההחלטה איזה שריר לנתח ובכמה להחליש או לחזק את השריר תלויה במדידות שביצע הרופא במרפאה לפני הניתוח.

כאשר תופרים את השריר בחזרה לגלגל העין משתמשים בדרך כלל בתפרים נמסים. היתרון בתפרים אלה הוא שאין צורך להסיר אותם אלא הם נספגים מאליהם. במבוגרים רצוי להשתמש בתפרי התאמה היכולים לשפר את ההצלחה הניתוחית.

מה צפוי לאחר ניתוח פזילה ומהו משך ההחלמה?

על פי רוב העיניים אינן חבושות לאחר הניתוח. אם הניתוח מתבצע עם תפרי התאמה לעיתים חובשים את העין. ניתן לחזור לפעילות רגילה מספר ימים לאחר הניתוח. אפשרי שתהיה אדמומיות בעין, תחושת גוף זר או אי נעימות בימים ובשבועות הראשונים לאחר הניתוח. תלונות אלה משתפרות בהמשך. לאחר הניתוח יש צורך בהזלפת טיפות עיניים למשך שבוע או יותר. בחודש הראשון לאחר הניתוח יש להימנע משימוש בעדשות מגע, הרטבת העין, ים או בריכה.

האם ניתן לנתח עין שכבר עברה ניתוח פזילה בעבר?

כן. ניתן לנתח את אותם שרירים שנותחו בעבר או שרירים אחרים, תלוי בממצאי הבדיקה. ניתוח פזילה חוזר הינו ניתוח מורכב יותר מהרגיל, אולם גם בניתוח כזה סיכויי הצלחה הינם גבוהים.

האם ניתן להימנע מניתוח הפזילה?

ישנם מצבים בהם ניתן לטפל בפזילה על ידי משקפיים עם או בלי פריזמות, רטיות או תרגילים לשרירי העין. אולם ישנם מצבים רבים בהם רק ניתוח יעזור.

תפרי התאמה (תפרים מתכווננים) בניתוחי פזילה

במהלך ניתוח פזילה המנתח מנתק את השריר ותופר אותו בחזרה לגלגל העין במיקום חדש. ההחלטה היכן בדיוק לתפור את השריר תלויה בזווית הפזילה שנמדדה לפני הניתוח. אולם, לעיתים מיד לאחר הניתוח מתברר שזווית הפזילה לא תוקנה במלואה או שמופיעה פזילה לכיוון השני עקב תיקון יתר. במידה ומבצעים את הניתוח בשיטה הרגילה אין מה לעשות בשלב זה אלא להמתין ולקוות שהפזילה תשתפר מעצמה במהלך השבועות הבאים. אולם, בשימוש בטכניקת תפרי התאמה (adjustable sutures) ניתן להזיז את השריר גם לאחר הניתוח ולמעשה לתקן ולשפר את התוצאה הניתוחית מיד לאחר הניתוח.

בשימוש בתפרי התאמה, המנתח משתמש בקשר זמני, וכך ניתן להזיז את השריר בימים הראשונים לאחר הניתוח. הטכניקה הזו מאפשרת למנתח להחליש או לחזק את השריר על ידי קירובו או הרחקתו, ובהתאמה לשנות את מנח העין. מחקרים הראו ששימוש בתפרי התאמה מעלה את סיכויי ההצלחה של הניתוח. הפעולה מתבצעת במרפאה כאשר המטופל ער, תחת טיפות הרדמה בלבד. למיומנות המנתח בטכניקה זו חשיבות רבה הן מבחינה כירורגית והן מבחינת ההחלטה האם להזיז את השריר לאחר הניתוח ובכמה מילימטרים להזיזו.

למי מתאים השימוש בתפרי התאמה?

מכיוון שהזזת השריר לאחר הניתוח מתבצעת תחת טיפות הרדמה מקומית בלבד (המטופל עירני לגמרי) הרי יש צורך בשיתוף פעולה מצד המטופל. לכן טכניקה ניתוחית זו תתבצע בדרך כלל בילדים גדולים ובמבוגרים שמשתפים פעולה.

כיצד הפעולה מתבצעת?

המנתח יבדוק את המטופל כשהוא ער בשעות או בימים הראשונים לאחר הניתוח. בבדיקה תימדד שוב זווית הפזילה. במידה ואין פזילה – מצוין. המנתח רק יקשור את החוטים בקשר קבוע וישחרר את המטופל לביתו. אולם בכ-50% מהמקרים עדיין תהיה שארית פזילה או כפל ראיה, ובמקרה כזה המנתח יזיז את הקשר הזמני ובצורה כזאת יחליש או יחזק את השריר, על פי הצורך. המנתח שוב ימדוד את זווית הפזילה עד לקבלת התוצאה הרצויה ואז יקשור את החוטים בקשר קבוע וישחרר את המטופל לביתו. הפעולה איננה כואבת. לעיתים יש שימוש בתפרי התאמה קצרים (short noose technique) בהם אין צורך לקשור את החוטים בסיום הפעולה.

האם צריך להוציא את תפרי ההתאמה בהמשך?

לא. תפרי ההתאמה הינם תפרים שנספגים תוך מספר שבועות ולכן אין צורך להוציאם.

מה צפוי לאחר הפעולה?

לאחר הפעולה המטופל הולך לביתו ולמעשה העין הינה כמו לאחר כל ניתוח פזילה.

ניתוחי פזילה מורכבים

ישנם מצבים בהם ניתוח הפזילה הינו מורכב יותר מהרגיל, ולניסיון הרופא המנתח ולמיומנותו חשיבות מרובה במצבים אלה. לשימוש בתפרי התאמה חשיבות נוספת במקרים בהם ניתוח הפזילה מורכב יותר מהרגיל. ניתוחי פזילה מורכבים כוללים: ניתוח פזילה חוזר, ניתוח פזילה על רקע שיתוק עצבי, פזילה עקב מחלה בבלוטת התריס ובמצבים אחרים כגון תסמונת דואן (Duane).

בניתוח פזילה חוזר למשל, יתכנו הצטלקויות באיזור הניתוח מה שמצריך מהמנתח זהירות יתר וניסיון בהתמודדות עם האתגר הכירורגי. בנוסף, כאשר זהו ניתוח חוזר, לעיתים קשה לתכנן בדיוק בכמה להחליש או לחזק את שרירי העין ולכן ישנה חשיבות לשימוש בתפרי התאמה במצב זה, בכדי להעלות את סיכויי הצלחת הניתוח.

כפל ראיה

כאשר הפזילה איננה מולדת אלא מופיעה במהלך החיים, פעמים רבות המטופל יחווה כפל ראיה. המטופל יראה כל דבר פעמיים. הכפילות תיעלם רק בעצימת עין. כפל ראיה זו נכות משמעותית ופגיעה גדולה בתפקוד ובאיכות החיים. בילדים שפוזלים בדרך כלל אין כפל ראיה כי המח שלהם יכול להתעלם מהתמונה הנוספת שנותנת העין הפוזלת. אולם המצב שונה במבוגרים: מוחם איננו יודע להתעלם מהתמונה הנוספת ולכן הם חווים שתי תמונות, כלומר כפל ראיה. טיפול זמני בכפל ראיה כולל סגירת העין עם רטיה. טיפול ארוך טווח יכלול משקפי פריזמה או ניתוח פזילה.

משקפי פריזמה

אלה משקפיים עם מנסרות מיוחדות ששוברות את קרני האור באופן אחר ועל ידי כך מסיטות את התמונה שמתקבלת בעין הפוזלת, כך שכפל הראיה מתבטל. חשוב להבין שמשקפי פריזמה אינם מבטלים את הפזילה. הפזילה עדיין תהיה נוכחת ותיראה, אולם משקפי הפריזמה מאפשרים להתגבר על כפל הראיה. למשקפי פריזמה מספר חסרונות: המשקפיים כבדים יותר, העדשות עבות ולכן מהוות הפרעה אסטטית, הם יקרים, וכאמור הפזילה עדיין קיימת. לכן, מטופלים רבים מעדיפים לעבור ניתוח. משקפי פריזמה יכולים להוות מענה לכפל ראיה עקב זוית פזילה קטנה. אם מדובר בפזילה עם זוית גדולה, משקפי פריזמה לא יעזרו ויש צורך בניתוח פזילה.